| 1 | क्या बच्चा को किसी दिये गये कार्य को एकाग्र होकर करने में परेशानी है, भले ही कोई उसका ध्यान आकर्षित करने की कोशिश नहीं करता हो ? | हाँ /नहीं |
| 2 | यदि बच्चा को कोई देखभाल करने वाला न हो तो उसे दिये गये समय-सीमा के भीतर कार्य पूरा करने में परेशानी होती है? | हाँ /नहीं |
| 3 | क्या बच्चा पढ़ते समय कोई अक्षर या शब्द छोड़ देता है ? | हाँ /नहीं |
| 4 | क्या बच्चा को पुस्तक में दी गई पंक्ति के अनुसार पढ़ने व लिखने में असुविधा होती है ? | हाँ /नहीं |
| 5 | क्या बच्चा इन चीजों को उसके रूप, रंग व आकार के आधार पर सजाने या रखने में सक्षम है, जैसे अपने स्कूल बैग में पुस्तक की आकार के अनुसार किताबें रखना या रैक में कपड़े को उसके आकार के अनुसार सजा कर रखना? | हाँ /नहीं |
| 6 | क्या बच्चा को ब्लैक बोर्ड से बिना किसी अक्षर या शब्द को छोड़े कुछ लिखने में परेशानी होती है ? | हाँ /नहीं |
| 7 | क्या बच्चा को गणितीय चिह्न को उपयोग करने एवं उसके बीच संबंध समझने में परेशानी होती है? | हाँ /नहीं |
| 8 | क्या बच्चा को अँग्रेजी के 'b' व 'd', 'p' व 'q' , 'u' व 'n' और गणित के 9 व 6 के बीच अंतर पहचानने में परेशानी होती है? | हाँ /नहीं |
| 9 | क्या बच्चा को लिखने के दौरान सीधी रेखा में लिखने या दो पंक्तियों या शब्दों के बीच उपयुक्त जगह छोड़ने में परेशानी होती है? | हाँ /नहीं |
| 10 | क्या बच्चा को पढ़ने या लिखने के दौरान उच्चारण को समझने में परेशानी होती है ? | हाँ /नहीं |
| 11 | क्या बच्चा को शब्द समस्या को मिलाने व समझने में और उसका अर्थ व संबंध समझने में परेशानी होती है? | हाँ /नहीं |
| 12 | क्या बच्चा को कहानी या अनुच्छेद के आधार पर दिये गये प्रश्नों का उत्तर खोजने के लिए उसे पढ़ने व समझने में कठिनाई होती है ? | हाँ /नहीं |
| 13 | क्या बच्चा को दिये गये निर्देश के अनुरूप किसी वस्तु तक पहुँचने या पहचाने में परेशानी होती है ? | हाँ /नहीं |
| 14 | क्या बच्चा को दिये गये पाठ में विशिष्ट अक्षर या संख्या को पहचानने में कठिनाई होती है ? |
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| 15 | क्या बच्चा में घर में, स्कूल में या पड़ोसी बच्चों के साथ खेल में एकाग्र नहीं होकर कार्य करने की प्रवृति दिखाता है ? |
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| 16 | क्या बच्चा को वैसे किसी खेल के नियम को पालन करने में परेशानी होती है जिसे उसके साथी आराम से खेलते हैं।? |
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नोट- यदि ऊपर के प्रश्नों में से 4 या 5 के उत्तर सही है तो बच्चा को उचित तरीके से किसी प्रशिक्षित विशेषज्ञ से जाँच की जानी चाहिए।